O plano negou ou limitou a terapia indicada para o seu filho com autismo?

ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia indicadas pelo médico têm regras próprias de cobertura. Entenda o que a operadora não pode fazer.

Falar pelo WhatsApp O que separar

Situações comuns

O plano negou a terapia ABA ou outro método indicado pelo médico.
A operadora limitou o número de sessões por mês ou por ano.
A clínica credenciada fica longe demais ou não tem profissional habilitado no método.
Fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia foram autorizadas só em parte.
O reembolso foi negado ou pago muito abaixo do valor, mesmo sem clínica na rede.

O que a lei e a ANS dizem

Desde 2022, a ANS não permite limitar o número de sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. A operadora também deve cobrir o método ou a técnica indicados pelo médico assistente.

A Lei 14.454/2022 prevê ainda a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando há comprovação de eficácia e indicação médica.

Se a rede credenciada não oferece o tratamento dentro dos prazos da ANS, a operadora deve garantir o atendimento em outro prestador ou reembolsar a despesa.

Base: Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Resolução Normativa ANS 539/2022 e normas da ANS sobre prazos de atendimento.

Documentos para separar

Com eles em mãos a análise sai mais rápida. Se faltar algum, fale com a gente mesmo assim.

Relatório médico com o diagnóstico (CID), o método e a carga horária indicados
Negativa por escrito ou número de protocolo do atendimento
Carteirinha e contrato do plano
Comprovantes, se já estiver pagando as terapias por conta própria

Como funciona o atendimento

Você envia os documentos
Pelo WhatsApp, de onde estiver. Não precisa ir ao escritório.
Analisamos o caso
Lemos o contrato, a negativa e o relatório médico para entender o que a operadora pode ou não fazer.
Explicamos as medidas cabíveis
Reclamação na operadora e na ANS ou ação judicial, com pedido de liminar quando há urgência.

Perguntas frequentes

A negativa veio só por telefone. E agora?

Anote o número de protocolo e peça a negativa por escrito, com o motivo. O beneficiário tem direito a esse documento, e ele ajuda muito na análise.

O plano não tem clínica com ABA perto de casa. O que fazer?

A operadora deve garantir o atendimento dentro dos prazos da ANS, mesmo que seja em prestador fora da rede. Se isso não acontece, pode caber pedido de cobertura ou reembolso.

Dá para pedir liminar?

Quando há indicação médica e risco ao desenvolvimento da criança com a demora, pode ser pedida uma tutela de urgência (liminar). Avaliamos isso caso a caso.

Vocês atendem fora do Rio de Janeiro?

Sim. O atendimento é online e os processos são eletrônicos, então atendemos famílias de todo o Brasil.

Quem atende

Cláudio Ricardo Marques Sá Leite

OAB/RJ 133.349

Advogado com pós-graduação em Processo Civil e Direito Civil. Atua há mais de 20 anos em ações contra planos de saúde, bancos e prestadores de serviço, no Juizado Especial e na Justiça Comum do Rio de Janeiro.

Atendimento presencial na Freguesia (Jacarepaguá) e online para todo o Brasil.

Contato

Conte o que aconteceu

Preencha e a conversa abre no WhatsApp com o seu resumo. Se já tiver a negativa ou o contrato, envie lá mesmo.

Connection Offices, sala 430Estrada dos Três Rios, 741 — Freguesia (Jacarepaguá)Rio de Janeiro/RJ — CEP 22745-004 WhatsApp: (21) 98616-5004 E-mail: marquessaleite@gmail.com