Cirurgia negada pelo plano ou parada em “análise” há semanas?

A operadora não pode simplesmente recusar ou atrasar uma cirurgia indicada pelo seu médico. Entenda os prazos e quando a negativa pode ser contestada.

Falar pelo WhatsApp O que separar

Situações comuns

O plano negou a cirurgia dizendo que o procedimento não está no rol da ANS.
A operadora negou a prótese ou o material indicado pelo médico, ou trocou por outro.
O pedido está “em análise” há mais tempo do que o prazo da ANS permite.
A recusa foi por carência ou por suposta doença preexistente.
A cirurgia reparadora depois da bariátrica foi tratada como estética e negada.

O que a lei e a ANS dizem

Em casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas e a cobertura é obrigatória.

Para cirurgias eletivas, a ANS fixa prazos máximos para a operadora garantir o atendimento: em procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, até 21 dias úteis.

Quando o médico e a operadora discordam sobre o material ou a técnica, a divergência deve ser resolvida por junta médica, e não por decisão unilateral do plano. O STJ também já decidiu que a cirurgia reparadora após a bariátrica deve ser coberta.

Base: Lei 9.656/1998 (arts. 12 e 35-C), normas da ANS sobre prazos de atendimento e junta médica, e jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Documentos para separar

Com eles em mãos a análise sai mais rápida. Se faltar algum, fale com a gente mesmo assim.

Pedido médico e relatório explicando a indicação
Negativa por escrito ou número de protocolo
Carteirinha e contrato do plano
Exames que justificam a cirurgia

Como funciona o atendimento

Você envia os documentos
Pelo WhatsApp, de onde estiver. Não precisa ir ao escritório.
Analisamos o caso
Lemos o contrato, a negativa e o relatório médico para entender o que a operadora pode ou não fazer.
Explicamos as medidas cabíveis
Reclamação na operadora e na ANS ou ação judicial, com pedido de liminar quando há urgência.

Perguntas frequentes

Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia?

Depende do tipo. Urgência e emergência devem ser atendidas de imediato. Cirurgias eletivas de alta complexidade têm prazo máximo de 21 dias úteis, conforme a ANS.

O plano disse que não está no rol. Acabou?

Não necessariamente. O rol da ANS não é a única referência: a lei admite cobertura fora dele quando há eficácia comprovada e indicação médica.

Dá para conseguir uma liminar?

Quando a demora traz risco à saúde, pode ser pedida tutela de urgência. O relatório médico explicando a urgência é o documento mais importante.

Preciso ir ao escritório?

Não. Você envia os documentos pelo WhatsApp e o atendimento é todo online, para qualquer lugar do Brasil.

Quem atende

Cláudio Ricardo Marques Sá Leite

OAB/RJ 133.349

Advogado com pós-graduação em Processo Civil e Direito Civil. Atua há mais de 20 anos em ações contra planos de saúde, bancos e prestadores de serviço, no Juizado Especial e na Justiça Comum do Rio de Janeiro.

Atendimento presencial na Freguesia (Jacarepaguá) e online para todo o Brasil.

Contato

Conte o que aconteceu

Preencha e a conversa abre no WhatsApp com o seu resumo. Se já tiver a negativa ou o contrato, envie lá mesmo.

Connection Offices, sala 430Estrada dos Três Rios, 741 — Freguesia (Jacarepaguá)Rio de Janeiro/RJ — CEP 22745-004 WhatsApp: (21) 98616-5004 E-mail: marquessaleite@gmail.com